Перекрут яичка – ургентное (неотложное) состояние, которое требует экстренной помощи хирурга. Перекрутом называют поворот гонады по горизонтальной или вертикальной оси. В урологии используют термин заворот семенного канатика и яичка, так как это определение объективно отражает патогенез заболевания. Возникает подобное состояние у взрослых и детей и приводит к острому нарушению кровообращения в яичке.
Заворот яичка – редкая патология, которая возникает, если фиксация гонады в мошонке нарушается. Особенно подвержены перекруту молодые мужчины до 25 лет, но патология встречается и у новорожденных, и у лиц пожилого возраста. Патология отличается сложностью дифференциальной диагностики, но при этом требует срочной хирургической помощи. Последствия перекрута приводят к потере детородного органа, развитию бесплодия даже при сохраненном втором яичке.
Причины перекрута яичка
Перекручивание яичка возникает только у мужчин, имеющих к этому предрасположенность. К таким состояниям относят врожденные аномалии фиксации гонады в мошонке: крипторхизм (неопущение яичка в мошонку), недоразвитие или отсутствие соединительнотканного тяжа, который не позволяет тестикуле смещаться.
Существует несколько теорий о возникновении скручивания. Одна из них — это винтообразное воздействие на орган снизу вверх, что чаще происходит при резком сокращении мошонки. Провоцируют перекрут канатика яичка следующие факторы:
- повышение внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, натуживание);
- резкие движения (падение, удар, прыжок, борьба);
- половой акт;
- травмы мошонки;
- воздействие низких температур;
- увеличение размера гонады (неравномерный рост у подростка);
- опухолевые процессы.
Существует мнение, что у новорожденных возможен перекрут в первые 10 дней жизни. Это обусловлено анатомической незрелостью связей между придатками, яичками и оболочками мошонки. Внутриутробно и в ранний неонатальный период перечисленные структуры имеют патологическую подвижность, что может спровоцировать заворот. Перекрут яичка возникает также при прохождении по родовому каналу, особенно часто это встречается у мальчиков в ягодичном предлежании.
Формы перекрута яичка
Классификация заболевания основана на особенностях анатомического расположения и соотношения канатика, яичка, придатка относительно друг друга и влагалищной оболочки, сформированной из наружного листка брюшины.
Во время внутриутробного развития происходит постепенное перемещение яичка из брюшной полости в мошонку. При прохождении тестикулы образуется паховый канал, который имеет четыре стенки и два выхода: внутренний и наружный. Опускаясь, яичко проталкивает перед собой фасцию и часть брюшины, из которых в последствии формируются оболочки гонады и семенного канатика.
Выделяют три формы перегиба семенного канатика и яичка:
- вневлагалищная (надоболочечная, экстравагинальная);
- внутривлагалищная (внутриоболочечная, интравагинальная);
- перекрут в области мезорхиума (придаточной брыжейки).
В зависимости от степени заворота выделяют полный и неполный перекрут. При первом скручивание происходит более чем на 360° без вероятности самопроизвольного раскручивания (деторсии). При втором семенной канатик закручивается на 180-360° с большой вероятностью самостоятельной деторсии.
Экстравагинальная форма
Перекручивание возникает вокруг канатика совместно с влагалищной оболочкой. Эта форма возникает преимущественно у новорожденных и формируется еще в утробе матери. Объясняется экстравагинальная форма морфофункциональной незрелостью структур, составляющих гонады у ребенка. В течение первой недели жизни семенной канатик перестает быть подвижным, и вневлагалищный перекрут произойти больше не может.
Интравагинальная форма
Самая частая форма заворота канатика и семенника. Возникает из-за аномалии влагалищного отростка брюшины, недоразвития гунтеровской связки, большой длины канатика. Характеризуется закручиванием части канатика, расположенного в полости влагалищной оболочки. Интравагинальный перекрут встречается у детей старшего возраста (10-12 лет) и у мужчин, имеющих предрасположенность к этой патологии.
Перекрут яичка на брыжейке
Мезорхиум – брыжейка придатка, соединяющая его с яичком. В этой области расположена сеть кровеносных сосудов, которая несет питательные вещества и кислород к тканям тестикулы. При длинном мезорхиуме под воздействием провоцирующих факторов может возникать его перекрут. Для этой формы характерно отсутствие изменений в семенном канатике.
Проявление симптомов у маленьких детей
Перекрут яичка у новорожденных обычно проявляется такими признаками:
- увеличением одной (пораженной) половины мошонки;
- отмечается посинение или покраснение яичка у ребенка;
- изменяются контуры мошонки;
- перекрученное яичко располагается намного выше обычного местоположения.
После возникновения закрута у новорожденных в первые часы могут не наблюдаться никакие признаки беспокойства. Спустя несколько часов малыш становится беспокойным, начинает плакать во время смены подгузника либо же при прикосновении к яичку, на нем проявляются красные точки. У ребенка повышается температура и появляется рвота.
Посмотрите эту статью: Сперматоцеле – безобидная киста с возможными последствиями
У детей старшего возраста перекрут яичка сопровождается следующими симптомами:
- сильные боли в яичках и области паха, которые появились после падения, травмы либо другого физического воздействия;
- покраснение яичек у ребенка, а затем и посинение;
- увеличение мошонки в размерах;
- повышение температуры;
- тошнота и рвота.
Вероятные осложнения
Развитие осложнений при завороте связано с нарушением кровоснабжения. В семенном канатике проходят артерии, вены, лимфатические сосуды и нервные волокна. При перекруте эти образования пережимаются, и наступает острое голодание тканей (ишемия). В течение нескольких часов отсутствия кровотока в тестикуле происходят необратимые изменения, вызывающие гибель органа.
К возможным осложнениям перекрута яичка относят следующие состояния:
- некроз тканей яичка;
- атрофия;
- гангрена мошонки;
- воспаление (орхит, эпидидимит, орхоэпидидимит);
- мошоночный абсцесс.
Даже если помощь подоспела в первые часы после возникновения острого состояния, сохранились жизнеспособность и функционирование яичка, многие авторы отмечают последствия ишемии в катамнезе. Теряется способность к нормальному сперматогенезу, сперматозоиды выделяются в малом количестве или имеют дефекты.
При повреждении тканей яичка нарушается гематотестикулярный барьер. В кровь попадают клетки распада сперматогенной ткани. В иммунной системе начинают вырабатываться антитела против клеток контралатерального яичка. Это становится причиной аутоиммунного бесплодия.
Лечение
Результат лечения напрямую зависит от длительности срока, который прошел после возникновения этого заворота тестикулы. Необходимо дифференцировать перекрут яичка от эпидидимита, орхита или травмы яичка, а также от кистозных образований семенного канатика или флегмоны мошонки. Для определения диагноза проводят ультразвуковое исследование, радиоизотопное сканирование, сонографию, а также термографию. В запущенных случаях проводится радионуклидная тестикулография либо цветная ультразвуковая допплерография.
Условно отделяют острую форму болезни (до 24 часов), а также подострую (до 10 суток) или хроническую более длительный период.
Если перекрут яичка произошел менее 6 часов назад, то вероятность спасти яичко почти стопроцентная. В период 12 — 24 часа такая вероятность уменьшается до 50-80%. Если прошло больше суток, то спасти тесктикулу можно лишь в 10% случаев. У детей некроз наступает значительно быстрее — в первые 6-12 часов. Через 24 часа яичко уже практически нежизнеспособно.
Единственным средством спасения тестикулы от некроза или атрофических изменений — является раскручивание семенного канатика. Этого достигают двумя методиками:
- Консервативным путем
Посмотрите эту статью: К чему может привести гидроцеле, если его не лечить
Проводится манипулятивное раскручивание яичка в противоположную сторону. У почти 3% пациентов закрут можно устранить в первые часы, осуществляя наружное ручное раскручивание (деторсию) яичка.
- Операция
Если наружные методы не дают результата в течение нескольких минут, то такие манипуляции прекращают и перекрут яичка устраняют хирургическим путем. Во всех случаях обнажается яичко из белковой оболочки. При этом проводится широкая ревизия и определяется форма перекрута. Тестикулу раскручивают и оценивают ее жизнеспособность. Решение о проведении орхиэктомии или орхидопексии принимают лишь после оценки жизнеспособности самого органа во время выполнения операции.
Клинические проявления
Клиническая картина перекрута тестикул входит в общее понятие «острая мошонка». Это комплекс схожих симптомов, которые возникают при ургентной патологии органов, расположенных в мошонке, и ее тканей.
Для заворота семенного канатика с развитием острой ишемии в яичке характерны следующие симптомы:
- внезапная, резкая боль, чаще односторонняя;
- отечность мошонки и яичка со стороны поражения;
- покраснение кожи и местная гипертермия;
- тестикула располагается у наружного кольца пахового канала;
- общие симптомы (коллапс, тошнота, лихорадка, рвота, слабость);
- при выраженном отеке тканей – острая задержка мочи.
Симптомы перекрута у новорожденного редко сопровождаются общими проявлениями. Обычно состояние ребенка не нарушено, а есть только локальные признаки неблагополучия. Это отек, синюшность с поврежденной стороны, увеличение объема яичка.
Консервативное лечение и операции при перекруте яичка
Консервативное лечение возможно только на ранних сроках, и заключается в деторсии (раскручивании) тестикула. В этом случае половую железу захватывают через кожу и поворачивают правое яичко при перекруте по часовой стрелке, левое яичко при перекруте против часовой стрелки; данную манипуляцию повторяют несколько раз. Об успешности выполненной процедуры судят по купированию болевого синдрома, изменению положения яичка, изменению цвета кожного покрова мошонки. Далее необходимо проведение плановой операции (орхопексии): фиксации половых желез к мошонке.
Если по каким-либо причинам орхопексию откладывают, назначаются препараты, которые улучшают кровоснабжение: Трентал, Актовегин, Эуфиллин. Эти препараты применяют и в период реабилитации после операции по поводу перекрута яичка.
Для профилактики воспаления и уменьшения боли проводят блокады семенного канатика с новокаином и антибиотиком.
Если консервативное пособие завершилось неудачей (по статистике, всего 3-4 % закрытой деторсии успешны), прибегают к экстренному оперативному лечению, которое осуществляется паховым (у маленьких детей) или мошоночным доступом (у подростков и взрослых пациентов). Хирург осуществляет операцию — открытую деторсию яичка и оценивает жизнеспособность тканей. Если признаков некроза нет, то выполняется фиксация железы ко дну и перегородке мошонки.
В сомнительных ситуациях производится попытка восстановить микроциркуляцию в тканях. Для этого яичко помещают в теплый изотонический раствор на 25 минут, в семенной канатик вводятся следующие лекарственные препараты:
• папаверин, • новокаин, • гепарин.
В послеоперационный период назначают препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту: Аспирин, Тромбо-Асс, что позволяет улучшить реологические свойства крови. Если в тканях произошли необратимые нарушения (некроз), выполняют операцию по удалению яичка.
Диагностика
Острота патологии и ее односторонний характер в большинстве случаев указывает на заворот канатика и тестикулы. Для врача важны детали анамнеза, такие как травма, контакт с возможным аллергеном, инфекционные заболевания, физическое перенапряжение, падение. Чем меньше прошло времени от появления клинических проявлений, тем выше вероятность сохранить орган.
Терапия пациента с характерными жалобами «острой мошонки» требует дифференциальной диагностики с такими патологиями:
- орхит – инфекционное и неинфекционное воспаление тканей яичка;
- ущемление паховой грыжи;
- гидроцеле – водянка;
- эпидидимит – поражение придатка;
- перекрут гидатиды яичка (рудиментарный отросток);
- отек Квинке при аллергической реакции.
Из инструментальных методов диагностики используют цветное УЗИ с допплеровским сканированием, динамическую сцинтиграфию, диафаноскопию (пропускание пучка света через ткани мошонки), диагностическую пункцию. Дополнительно могут назначить общий анализ мочи (для исключения воспаления мочеполового тракта) и ректальное исследование.
