Подробно о простатэктомии: виды, особенности восстановительного периода и возможные последствия

Радикальная простатэктомия – хирургическое вмешательство, подразумевающее полное удаление простаты вместе с окружающими ее тканями при опухоли предстательной железы. Операции этого типа позволяют снизить уровень смертности от рака предстательной железы на запущенной стадии заболевания. Однако их проведение очень часто провоцирует развитие эректильной дисфункции и других осложнений у прооперированных мужчин.

Порядок подготовки к хирургическому вмешательству

Перед проведением операции пациенту необходимо сдать следующие анализы:

• общий и биохимический анализ крови;
• электрокардиограмму (это требование касается только пожилых мужчин);
• пальпацию простаты (за исключением тех случаев, когда у больного обнаруживаются камни в ее тканях);
• флюорографию или рентгенографию грудной клетки;
• анализы на сифилис, ВИЧ, все виды гепатита;
• остеосцинтиграфию (при метастазировании);
• биопсию предстательной железы.

Лицам, страдающим от соматических заболеваний (атеросклероза, диабета и пр.), необходимо пройти полное обследование и скорректировать курсы их лечения.

Противопоказания к операции

Большой объем операции и удаленных тканей, необходимость проведения общего наркоза, длительность до 4 часов определяют ряд ограничений и особенностей при подготовке.

Основные противопоказания:

возраст старше 70 лет; декомпенсация и тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы; плановый прием лекарственных препаратов, влияющих на систему свертывания крови (фраксипарин, гепарин, аспирин, варфарин, синкумар, клопидогрель).

Оперативное вмешательство возможно не ранее, чем через неделю после отмены лекарств, замедляющих свертывание крови.

Разновидности операций

Существует несколько разновидностей простатэктомии, в зависимости от доступа к предстательной железе:

• позадилобковая;
• промежностная;
• радикальная;
• лапароскопическая.

Все они проводятся под общим наркозом. Ход операции зависит от того, какая методика была выбрана лечащим врачом.

Позадилобковая методика

При позадилобковой простатэктомии врач разрезает переднюю стенку живота от лобкового симфиза до пупка. Получив доступ к брюшной полости, хирург:

1. Перерезает и перевязывает нервы и сосуды.
2. Удаляет простату и прилегающие к ней ткани.
3. Соединяет уретру с шейкой мочевика.
4. Вставляет в мочевой пузырь катетер, предназначенный для отведения мочи.
5. Помещает в малый таз дренажные приспособления, обеспечивающие отток раневого отделяемого.
6. Ушивает ткани.

В среднем, операция длится около 3 часов. Описанная методика предполагает сохранение нервных сплетений, отвечающие за процессы эрекции и мочеиспускания.

Промежностная операция

При проведении промежностной простатэктомии врач выполняет разрез, между сфинктером прямой кишки и мошонкой. Данную методику используют при лечении рака предстательной железы 1 или 2 степени (при условии отсутствия метастазов). В среднем, операция длится около 3 часов. Основными ее недостатками являются отсутствие доступа к регионарным лимфоузлам и высокий риск повреждения нервного пучка, отвечающего за мочеиспускание и эрекцию.

Радикальная простатэктомия

При проведении радикальной простатэктомии врачи используют роботизированный механизм «Да Винчи», оснащенный высокопрофессиональной камерой. Во время операции хирург:

• выполняет миниатюрный разрез внизу живота;
• вводит в брюшную полость специальные инструменты;
• иссекает пораженные ткани предстательной железы;
• соединяет мочевик и уретру;
• устанавливает дренажную систему и катетер фолея;
• ушивает поврежденные ткани.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства – 3 часа.

Лапароскопическая методика

Лапароскопическая простатэктомия отличается низкой травматичностью. Однако при применении данной методики хирургу не удается удалить все пораженные ткани. В ходе операции врач:

• выполняет несколько разрезов в области брюшины;
• вводит в брюшную полость видеокамеру, миниатюрный источник света и хирургические инструменты;
• удаляет простату и окружающие ее ткани;
• устанавливает дренаж;
• ушивает поврежденные ткани.

В среднем, оперативное вмешательство длится около 2,5 часов.

Интраоперационные осложнения

Кровотечение

Интраоперационная кровопотеря в большом объеме является одним из грозных интраоперационных осложнений, которые наиболее часто встречаются у менее опытных хирургов. В течение последних десятилетий уровень оперативной техники существенно вырос, что наряду с применением новых физических методов гемостаза (аргоновый скальпель, ультразвуковой коагулятор) позволило существенным образом уменьшить объем кровопотери.
Так, в 1990-1991 гг., по данным L.R. Kavoussi и соавт. (1991), а также Р.С. Walsh (1991), средний объем кровопотери составлял 1513 и 1288 мл, а в 1995 г., согласно данным S.E. Lerner и соавт. (1995), он снизился до 844 мл. В то же время опытные хирурги не всегда до операции могут быть уверены в том, что кровопотеря составит 200-300 мл. Это заставляет их либо забирать кровь у больных до операции, либо готовить ее перед хирургическим вмешательством.

Анализ интраоперационных кровотечений свидетельствует, что в подавляющем большинстве они венозные. Тем не менее объем кровопотери может быть весьма значительным, хотя теоретически этот вид кровотечений не является опасным из-за возможности легко остановить его путем сдавления магистрального сосуда либо перевязки, прошивания, клипирования кровоточащей ветви.

В процессе выполнения лимфаденэктомии кровотечение редко возникает из области запирательных ямок. Как правило, причиной этого может быть повреждение запирательных сосудов (артерии или вены) либо наружной подвздошной вены. В таких ситуациях лигирование поврежденного запирательного сосуда либо ушивание дефекта наружной подвздошной вены (дексон 0/4-5) позволяет легко остановить кровотечение.

Наиболее часто основной объем кровопотери приходится на этап выделения, перевязки и пересечения дорсального венозного комплекса (ДВК)

. Выполнение этого этапа операции необходимо проводить при хорошей визуализации зоны вмешательства. Предварительно следует удалить жир, лежащий на предстательной железе и висцеральной фасции таза, и лигировать при этом жировую клетчатку в зоне верхушки предстательной железы.

Одна лигатура накладывается дистально, другая на 1,5-2 см выше, после чего клетчатка, содержащая поверхностные ветви дорсального венозного комплекса, пересекается и хирургу хорошо видны пубопростатические связки. Далее рассекается висцеральная фасция таза с обеих сторон предстательной железы, при этом линия разреза должна располагаться на 3-5 мм латеральнее ее края. В тех случаях, когда разрез фасции выполняется в непосредственной близости от боковой поверхности предстательной железы, возникает риск повреждения ветвей пери простатических вен.

Пересечение пубопростатических связок необходимо выполнять как можно ближе к лону в тот момент, когда ассистент двумя тупферами смещает предстательную железу в краниальном направлении. Необходимо помнить, что под связками располагаются ветви дорсального венозного комплекса и грубое их пересечение может привести к повреждению и кровотечению.

Лигирование дорсального венозного комплекса в настоящее время является обязательным элементом радикальной простатэктомии. Было установлено, что объем интраоперационной кровопотери статистически достоверно ниже в группе больных, где выполнялось лигирование ДВК, по сравнению с группой, в которой гемостаз выполнялся методом тампонирования.

В настоящее время лигирование чаще всего выполняют путем проведения прямоугольного диссектора с лигатурой между уретрой и дорсальным венозным комплексом. Дорсальный венозный комплекс лигируется как можно дистальнее (викрил-1) и пересекается между браншами диссектора. В некоторых случаях при такой технике возможно кровотечение из неперевязанных сосудов, что требует дополнительного прошивания.

Ряд специалистов предпочитают использовать при лигировании дорсального венозного комплекса технику, предложенную R.P Myers (1992). Суть данной методики состоит в том, что накладывается изогнутый зажим Бэбкока на дорсальный венозный комплекс, после чего выполняется его прошивание выше и ниже зажима.

На наш взгляд, преимуществами этой техники операции являются лучшая визуализация места работы, меньшая травматичность по сравнению с методикой, предложенной Р. Walsh, а также хорошее качество гемостаза. После пересечения уретры кровотечение возникает редко, и оно, как правило, исходит из ректоуретральных мышц. Тампонирование этой зоны горячей салфеткой либо электрокоагуляция кровоточащих сосудов позволяют легко осуществить гемостаз.

При пересечении сосудистых ножек предстательной железы возможно кровотечение из дорсолатеральных сосудисто-нервных пучков. В зависимости от того, выполняется ли нервосберегающая операция или сосудисто-нервный пучок удаляется вместе с предстательной железой, меняется уровень перевязки и пересечения сосудистых ножек. Как правило, кровотечение из дорсолатеральных сосудистонервных пучков легко останавливается прошиванием кровоточащих сосудов (викрил 3-0), при этом шов не должен захватывать все слои прямой кишки.

При выделении семенных пузырьков отмечается кровотечение из мелких сосудов, идущих вдоль их поверхности. Тщательное последовательное их выделение с применением электрокоагулирующего пинцета или электроножниц позволяет легко уменьшить объем кровопотери.

При выполнении промежностной радикальной простатэктомии кровотечения из ДВК, как правило, не наблюдается, так как уретра пересекается снизу и при хорошей визуализации операционного поля повреждения венозного комплекса не случается.

Особенности восстановления после операции

Мужчины, перенесшие простатэктомию, проходят двухнедельный курс реабилитации после радикальной простатэктомии в условиях стационара. Врачи назначают пациентам лучевую терапию, лечение медикаментозными препаратами и упражнения по кегелю.

Удаление катетера из мочевого пузыря

Врачи удаляют катетер из мочевого пузыря спустя 2 недели после оперативного вмешательства, если не возникнет тяжелых последствий простатэктомии. В день процедуры пациентам рекомендуют выпить не менее 2 литров жидкости. Это необходимо для того, чтобы врач смог убедиться, что мужчина, перенесший операцию, может мочиться сильной струей. Если в жидкости, которую отводит катетер, присутствуют кровянистые примеси, то процедуру переносят на более поздний срок.

Восстановление трудоспособности пациента

Пациент, перенесший простатэктомию, может вернуться к исполнению своих профессиональных обязанностей в следующие сроки:

• при офисной работе – через 2-4 недели;
• при трудовой деятельности, сопряженной с повышенными физическими нагрузками – через 1,5-2 месяца;
• при работе, связанной с постоянными переездами – через месяц.

За руль автомобиля прооперированный мужчина может садиться сразу после удаления катетера.

Возвращение контроля над мочеиспусканием

Функцию удержания контроля над микциями восстанавливают в 3 этапа:

• I – пациент контролирует свое мочеиспускание во время ночного сна;
• II – мужчина, перенесший операцию, восстанавливает способность контролировать позывы к микции во время прогулок;
• III – человек,проходящий курс реабилитации после операции, контролирует мочеиспускание в те моменты, когда поднимается из положения сидя.

Первоначально струя мочи может быть очень слабой. Для того чтобы восстановить функции мочевыделительной системы, необходимо:

• регулярно выполнять простое упражнение: прерывать струю при каждой микции, напрягая и расслабляя мышцы промежности;
• пользоваться одноразовыми подгузниками или прокладками, защищающими от протекания мочи (подобные средства гигиены можно приобрести в любой аптеке);
• отказаться от использования кондом-катетеров и зажимов, удерживающих мочеиспускание (это препятствует развитию мускулатуры, позволяющей контролировать микции);
• ограничить потребление жидкости, алкогольных напитков и продуктов, содержащих кофеин.

Если недержание мочи сохраняется в течение 9 – 12 месяцев, нужно пройти дополнительное обследование у врача, позволяющее исключить развитие рубцового процесса в зоне хирургического вмешательства.

Восстановление половой функции

Половая функция в послеоперационный период после радикальной простатэктомии восстанавливается гораздо медленнее, чем способность контролировать мочеиспускание. Обычно на лечение постоперационной импотенции уходит не менее 4 лет. Мужчинам, перенесшим простатэктомию и столкнувшимся с проблемой эректильной дисфункции, необходимо:

• проявлять терпение;
• отдавать предпочтение тактильной стимуляции перед проведением полового акта;
• пытаться ввести половой член во влагалище партнерши даже при частичной эрекции;
• совершать половые акты в вертикальном положении;
• использовать увлажняющие вагинальные смазки;
• принимать лекарственные препараты, стимулирующие эрекцию – Виагру, Левитру, Сиалис и их аналоги (только при отсутствии противопоказаний и не чаще раза в день);
• стараться вернуться к ведению полноценной половой жизни сразу после удаления катетера, обеспечивающего отведение мочи.

Помимо этого, врачи рекомендуют пациентам использовать эрекционные турникеты. Эти приспособления представляют собой кольца из резины, препятствующие венозной утечке. Надевая турникет на основание полового члена перед эротической стимуляцией, мужчина получает возможность длительно удерживать кровь в его пещеристых телах и поддерживать эрекцию. Кровоток в паху подобные приспособления не нарушают.

Мужчинам, перенесшим простатэктомию, необходимо регулярно проходить осмотры у онкоуролога. Первый визит к врачу должен состояться через месяц после операции по удалению предстательной железы.

В дальнейшем для восстановления после радикальной простатэктомии пациенты должны проходить осмотры раз в 3 месяца в течение года. Одновременно с этим, мужчины должны сдавать анализ крови на онкомаркер рака простаты – простатический специфический антиген.

Неадекватный пузырно-уретральный анастомоз

Осложнения, связанные с неадекватным пузырно-уретральным анастомозом, могут существенным образом ухудшить качество жизни больных в послеоперационном периоде. Выполнение анастомоза между уретрой и шейкой мочевого пузыря является наиболее важным этапом операции.
Однако неадекватность анастомоза может иметь место при повреждении уретры (ее максимально дистальном пересечении), а также при грубом наложении уретровезикального анастомоза, что приводит к недержанию мочи или развитию стриктуры анастомоза.

Обязательным условием профилактики этого являются:

• хорошая визуализация операционного поля; • пересечение уретры в непосредственной близости к верхушке предстательной железы.

Для этого пересечение венозного комплекса начинается выше апикальной зоны предстательной железы и продолжается вдоль ее передней поверхности. Рекомендуется осуществлять пересечение уретры, отступив на 1-2 мм от верхушки железы.

В целях профилактики недержания мочи возможен следующий прием: перед пересечением уретры апикальная зона предстательной железы при помощи ножниц тупо сдвигается в направлении мочевого пузыря, т.е. выделяется участок предстательного отдела уретры. Этот прием целесообразно использовать во всех случаях, за исключением пациентов, у которых новообразование располагается в апикальных зонах.

Направление разреза уретры должно быть перпендикулярным к ее оси. Это позволяет получить одинаковую длину проксимального края уретры, что облегчает наложение анастомоза, а также увеличивает вероятность удержания мочи после операции.

Наложение пузырно-уретральною анастомоза должно выполняться очень тщательно, с минимальным повреждением тканей уретры. Специалисты рекомендуют использовать иглы с кривизной 5/8, что существенно облегчает выполнение этого этапа. В целях лучшей визуализации проксимального края уретры ряд хирургов применяют приемы, которые позволяют приподнять края уретры над окружающими тканями.

В своей практике мы используем буж Гюйона № 28-30Ш, введение которого в зону наружного сфинктера позволяет легко наложить швы на края уретры. Рекомендуется также использовать катетер Фолея, баллон которого раздувается ниже наружного сфинктера. Натяжение катетера в краниальном направлении позволяет хорошо видеть края уретры при наложении швов на область анастоматоза.

У специалистов нет единого мнения о количестве швов, накладываемых при выполнении анастомоза. Некоторые хирурги используют 4 шва, оправдывая это минимальной травматизапией уретры; другие, в том числе и наша клиника, рекомендуют 6, так как в этом случае достигается лучшая герметичность и снижаются сроки дренирования малого таза.

Обязательным требованием при наложении всех видов анастомозов являются отсутствие натяжения и идентичность сшиваемых тканей (слизистая к слизистой). Перед завязыванием узлов анастомоза операционный стол выравнивается и, кроме того, применяется тракция мочевого пузыря в направлении анастомоза. Этих мер, как правило, достаточно, чтобы ликвидировать натяжение в зоне анастомоза.

В тех случаях, когда перечисленных мер оказывается недостаточно, возможна дополнительная мобилизация мочевого пузыря от брюшины. Некоторые специалисты для проверки адекватности наложенного анастомоза выполняют пальцевую ревизию зоны анастомоза и наполняют мочевой пузырь стерильной водой в объеме 150-200 мл. В случае подтекания жидкости из зоны анастомоза целесообразно наложить дополнительный шов, который, однако, не должен повредить либо прошить катетер Фолея.

Повреждения прямой кишки

Повреждение прямой кишки является одним из потенциальных интраоперационных осложнений радикальной простатэктомии и встречается, поданным различных авторов, с частотой от 0,5 до 9%. Риск повреждения прямой кишки может быть высоким у пациентов, имевших в анамнезе 2-3 мультифокальные биопсии, трансуретральную электрорезекцию, криотерапию, лучевую и антиандрогенную терапию, что обусловлено склеротическими изменениями тканей вокруг предстательной железы. Повреждение стенки прямой кишки возможно в случаях, когда имеет место прорастание опухоли в семенные пузырьки, но, как правило, на этапе диагностики удается выявить эту группу больных.
Частота этого осложнения напрямую зависит и от опыта хирургической бригады. Так, поданным клиники Mayo, частота повреждений прямой кишки достигала 1,5% в группе пациентов, перенесших радикальную простатэктомию до 1988 г., и снизилась до 0,6% в последующий период. При выполнении промежностной радикальной простатэктомии частота интраоперационных повреждений прямой кишки существенно выше — 5,4-11%, что объясняется особенностями операционного доступа.

В ходе оперативного вмешательства повреждение прямой кишки наиболее часто имеет место на этапе пересечения задней стенки уретры. Необходимо помнить, что при пересечении уретры разрез не должен проходить через апикальные зоны железы, так как в противном случае операция может быть нерадикальной.

Для пересечения задней стенки уретры хирурги применяют два приема; первый из них заключается в проведении диссектора между прямой кишкой и задней полуокружностью уретры с последующим ее пересечением, другой предусматривает рассечение задней стенки уретры непосредственно под визуальным контролем без ее выделения от передней стенки прямой кишки.

У пациентов, имеющих выраженные склеротические изменения между предстательной железой и стенкой прямой кишки, сильная тракция апикальной части предстательной железы приводит к подтягиванию вверх вместе с задней стенкой уретры передней стенки прямой кишки, что может привести к ее повреждению при проведении диссектора под задней стенкой уретры. Необходимо помнить, что чрезмерная тракция простаты в краниальном направлении после пересечения уретры и ректоуретральной мышцы увеличивает риск повреждения прямой кишки при пальцевом отделении от задней поверхности простаты.

Ряд специалистов применяют антеградную технику удаления предстательной железы: сначала отсекают предстательную железу от шейки мочевого пузыря и после поэтапного пересечения ножек предстательной железы пересекают уретру. Такая техника выполнения этого этапа операции снижает риск повреждения прямой кишки, прилежащей к апикальной зоне предстательной железы.

При выполнении перинеальной простатэктомии тщательное выделение передней и боковых стенок прямой кишки позволяет избежать ее повреждения ретрактором. Введенный в просвет прямой кишки палец позволяет хирургу выполнять выделение задней поверхности уретры без повреждения передней стенки прямой кишки.

Хирургическая тактика при повреждении прямой кишки может заключаться в закрытии дефекта стенки кишки и наложении колостомы либо ограничиться ушиванием дефекта стенки. В последнее время подавляющее большинство хирургов учитывают возможный риск интраоперационного повреждения прямой кишки и выполняют предоперационное очищение кишечника в сочетании с приемом антибиотика.

Такая предоперационная подготовка позволяет ушить распознанный в ходе операции дефект двухрядным викриловым (3-0) швом без наложения колостомы. Однако это не рекомендуется у пациентов, перенесших ранее лучевую терапию, так как регенеративные способности тканей у них значительно снижены.

Существует множество различных методик предоперационной подготовки кишечного тракта. Некоторые специалисты рекомендуют использовать пероральный прием 2-4 л солевых растворов в сочетании с антибиотиком (неомицин); другие применяют микроклизмы в сочетании с антибиотиком, что позволяет эффективно очистить прямую кишку.

В тех случаях, когда повреждение прямой кишки устанавливается интраоперационно, необходимо тщательное ушивание дефекта в поперечном направлении стандартным двухрядным швом. Рана после ушивания должна быть обильно промыта стерильной водой и в последующем обязательно дренирована.

Некоторые хирурги мобилизуют сальник и, проведя его через ректовезикальную ямку, фиксируют на передней поверхности прямой кишки. В тех случаях, когда повреждение прямой кишки произошло в процессе выполнения промежностной радикальной простатэктомии, рекомендуется поместить над ушитым дефектом участок сухожильного центра промежности.

Ряд специалистов рекомендуют энергичную дилатацию анального сфинктера при помощи пальцев в конце операции. Этот маневр снижает тонус сфинктера в ближайшем послеоперационном периоде и уменьшает вероятность скопления газов в полости кишки и их проникновения через ушитое повреждение.

Подавляющее большинство повреждений прямой кишки ушивается двухрядным швом и не требует наложения колостомы. Однако, когда дефект прямой кишки значительный, либо когда ушивание его затруднено, или герметичность шва сомнительна при плохой предоперационной подготовке кишечника, выполнение колостомы считается целесообразным.

Выполнение колостомы показано также при повреждении стенки прямой кишки у больных, которым проводится «спасительная» простатэктомия, т.е. после лучевой терапии. Ряд специалистов рекомендуют держать больных в послеоперационном периоде на протяжении 4 дней на жидкой диете, другие назначают слабительные и антибактериальную терапию в течение 5 дней.

Таким образом, интраоперационные повреждения прямой кишки, как правило, не представляют больших проблем для хирурга, если они распознаны в ходе операции. Осмотр передней поверхности прямой кишки обязателен сразу после удаления предстательной железы. Только тщательное ушивание дефекта прямой кишки двухрядным швом, как правило, позволяет избежать послеоперационных осложнений.

Неполное удаление ткани предстательной железы

Одним из возможных осложнений радикальной простатэктомии является неполное удаление ткани предстательной железы. Вероятность ее оставления наиболее высока в зоне верхушки, особенно когда пересечение дорсального венозного пучка происходит при плохой визуализации, а также при недостаточной мобилизации верхушки железы большого объема, которой можно избежать только путем пересечения пубопростатических связок.
Необходимо отметить, что линия разреза при рассечении дорсального венозного комплекса должна проходить в 1-2 мм от поверхности апикальной зоны, т.е. как бы параллельно краю железы. В этот момент первый ассистент двумя тупферами смешает железу в краниальном направлении, что позволяет хирургу хорошо видеть структуру рассекаемых тканей.

При пересечении ножек предстательной железы также имеется вероятность оставления тканей железы в ране, однако это встречается крайне редко. Одним из технических элементов операции, позволяющих избежать этого, является достаточная мобилизация задней поверхности предстательной железы от передней стенки прямой кишки, после чего определение нижнебоковых краев предстательной железы существенно облегчается. Все это позволяет избежать так называемых «ложноположительных краев».

Оставление тканей предстательной железы также возможно при выделении ее базальных отделов от шейки мочевого пузыря. Некоторые специалисты предлагают удалять предстательную железу с небольшим участком стенки мочевого пузыря, что, на их взгляд, снижает вероятность неполного удаления предстательной железы.

В то же время при такой технике операции существует риск пересечения устьев мочеточников, когда они расположены близко к внутреннему отверстию уретры, либо при наличии у пациента большой внутрипузырной доли гиперплазии. В тех случаях, когда у хирурга возникают сомнения в полном удалении предстательной железы, целесообразно выполнение экспресс-биопсии подозрительных участков.

Осложнения после простатэктомии

Невозможно полностью исключить развитие осложнений после простатэктомии. Частота развития осложнений после проведения удаления предстательной железы, предусматривающей полное удаление простаты, не превышает 10%. Самыми распространенными проблемами, с которыми сталкиваются мужчины, перенесшие простатэктомию, являются:

• обильные кровотечения;
• повреждение нервов поясничного сплетения, мочевыводящих путей, прямой кишки;
• несостоятельность шва, соединяющего уретру и мочевик;
• свищи в мочевом пузыре;
• острое закупоривание сосудов кровяными тромбами;
• кардиологические нарушения;
• инфекционное поражение органов мочевыделительной системы;
• скопление лимфатической жидкости в полостях тазовой области;
• расхождение поверхностных послеоперационных швов.

К числу поздних осложнений после удаления предстательной железы относят нарушения потенции, формирование стриктур уретры, появление паховых грыж и энурез.

Ранние послеоперационные осложнения

Кровотечение

Под этим осложнением подразумевается кровотечение, которое требует немедленной гемотрансфузии для поддержания кровяного давления. В клинической практике это встречается крайне редко. S.P. Hedican, Р.С. Walsh (1994) сообщают о 0,5% частоте данного осложнения.
Авторы отмечают, что у пациентов, которым не выполнялась ревизия раны в последующем, в 100% случаев возникали стриктуры анастомоза и у 66% — недержание мочи. Эти данные свидетельствуют о необходимости активной хирургической тактики при возникновении кровотечения в послеоперационном периоде.

Тромбоэмболические осложнения

Легочная эмболия, а также тромбоз глубоких вен представляют собой осложнение, которое может легко привести к летальному исходу. Частота данного осложнения колеблется от 0,9 до 3,1% в различных медицинских центрах. Как правило, применение таких мер профилактики, как эластичные чулки, лечебная гимнастика в послеоперационном периоде, а также ранняя активизация больных, значительно снижают риск развития тромбоэмболии. Помимо перечисленных мер профилактики, всем больным с момента операции вводятся антикоагулянты (гепарин или низкомолекулярные антикоагулянты).
Тем не менее, несмотря на проводимые мероприятия, врачи должны сохранять настороженность в плане возникновения этого грозного осложнения. При возникновении лихорадки неясного генеза, тахипноэ, тахикардии либо отека нижних конечностей пациенты должны подвергнуться дополнительному обследованию.

Эти исследования должны включать в себя определение газов артериальной крови, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, дуплексное доплеровское сканирование сосудов конечностей, а также оценку отношения вентиляции к перфузии (V/Q) в легких. В тех случаях, когда имеются подозрения либо диагностирована тромбоэмболия, рекомендуется системная гепаринизация под контролем свертывающей системы крови.

В последнее время существенно снизились сроки пребывания больных в клиниках после радикальной простатэктомии. Данные, представленные L.J. Cisek и Р.С. Walsh (1993), О. Dillioglugil и соавт. (1997), показали, что наиболее часто тромбоэмболические осложнения возникают с 11-го дня после операции. Все это делает необходимым обязательное ознакомление больных, перенесших радикальную простатэктомию, с клиническими проявлениями тромбоэмболии.

Лимфорея

У ряда больных в послеоперационном периоде отмечается в течение длительного времени отделяемое по околопузырным трубкам. Это может быть как лимфа, так и моча, проникающая из негерметичного пузырно-уретрального анастомоза. Частота лимфореи составляет от 0,4 до 5%. Считается, что объем отделяемого по околопузырным дренажам не должен превышать к 3-му послеоперационному дню 100 мл/сут.
В противном случае необходимо думать о негерметичности анастомоза. Наиболее простым диагностическим приемом в этой ситуации является определение концентрации креатинина или аммония в отделяемой по дренажам жидкости. Если их уровень выше, чем в сыворотке крови, то это свидетельствует в пользу затеков из уретровезикального анастомоза.

В тех случаях, когда отделяемой жидкостью является моча, целесообразно в первую очередь уменьшить объем жидкости в баллоне Фолея до 5-10 мл, а также убрать натяжение катетера. Если этого недостаточно, необходимо активное дренирование околопузырного пространства перевести в пассивное. В течение 4-5 дней объем отделяемого по дренажам должен уменьшиться, в противном случае целесообразно выполнить цистографию для уточнения природы отделяемой жидкости.

У пациентов с лимфореей некоторые специалисты рекомендуют применять склеротерапию. По дренажу на 30 мин вводят 10% раствор повидона, после чего он удаляется. Как правило, к склеротерапии приходится прибегать крайне редко, так как при выжидательной тактике через 2-3 нед объем отделяемого уменьшается и при его объеме 20-30 мл в сутки дренаж может быть удален. При формировании лимфоцеле целесообразны выполнение пункции и удаление лимфы под контролем ультразвукового исследования (УЗИ)

.

Выпадение катетера Фолея

Данное осложнение встречается редко (0,7%), и чем позже оно происходите момента операции, тем реже требуется какое-либо вмешательство. Подавляющее большинство специалистов удаляют катетер в период с 14-ю по 21-й день после операции. В тех случаях, когда катетер выпадает в течение первых послеоперационных дней, необходимо через тубус цистоуретроскопа установить новый катетер Фолея либо провести через гибкий цистоскоп сосудистый проводник, по которому можно установить катетер.
Если катетер выпал на 8-10-е сутки, целесообразно выполнить восходящую уретроцистографию. При отсутствии затеков рентгеноконтрастного вещества от установки катетера в мочевой пузырь можно воздержаться.

Реабилитационные мероприятия

После удаления уретрального катетера мужчинам, которые перенесли операцию по удалению предстательной железы, назначают антибактериальные препараты, позволяющие избежать инфицирования тканей бактериальной микрофлорой. Кроме этого, пациентам рекомендуют:

• носить поддерживающий бандаж на протяжении 30 суток после оперативного вмешательства;
• избегать тяжелых нагрузок, не поднимать грузы весом больше 3 кг в течение 90 суток после операции.
• прибегать к помощи физических упражнений.

Неоценимую пользу больным приносят регулярные прогулки.

Показания и противопоказания к проведению

Для проведения такого вмешательства, как радикальной простатэктомия, либо цистпростатэктомия (при наличии поражения мочевого пузыря), существует ряд абсолютных и относительных показаний противопоказаний.

Основным показанием для оперативного удаления предстательной железы служат локализованные формы онкологических новообразований, не имеющие метастазов в другие ткани и органы. В таком случае операция может существенно повысить качество жизни, а порой и полностью излечить заболевание.

При наличии запущенных стадий опухоли, оперативное вмешательство по удалению предстательной железы может носить лишь паллиативный характер, временно облегчая состояние пациента.

Вторым показанием для проведения полного удаления предстательной железы, являются тяжелые, запущенные формы аденомы простаты, когда другие методы лечения оказываются неэффективными.

Радикальная простатэктомия производится под общим наркозом, что обуславливает основные противопоказания к ее проведению. Так, от операции отказываются при возрасте больного более 70 лет, при декомпенсации заболеваний сердечнососудистой системы, при острых воспалительных заболеваниях любой этиологии.

Также противопоказанием является прием антиагрегантных препаратов (аспирин, фрагмин, гепарин, фраксепарин) либо наличие патологии в системе гемостаза.

Робот-ассистированная простатэктомия

Робот-ассистированная простатэктомия является разновидностью лапороскопической операции. Это сверхсовременная и суперточная технология, предполагающая использование роботизированой техники. Если при обычной лапароскопии все манипуляции выполняет доктор, что не исключает ошибок и недочетов, то новая технология основана на роботе, которым управляет хирург.

Такой вид операции можно с уверенностью назвать единственным нервосберегающим методом лечения рака предстательной железы и сопутствующих патологий.

Кроме того, он дает пациенту высокую гарантию:

• сохранения эректильной функции;
• низкого риска повреждения мочевыделительной системы;
• быстрого восстановления и полного выздоровления;
• отсутствия инфицирования;
• минимальной кровопотери;
• хорошего косметического эффекта без швов и шрамов.

К простатэктомии прибегают, если менее инвазивные методы и лекарственная терапия ДГПЖ были нерезультативны

Большинство таких манипуляций в современных клиниках проводятся с помощью хирургической системы «Да Винчи». Она состоит из панели управления, оптики и хирургической консоли. Врач только управляет ходом операции, наблюдая за изображением на мониторе. Даже самые сложные урологические операции проходят качественно, быстро, с минимальной вероятностью врачебной ошибки.

Эндоскопическая хирургическая техника

Лапароскопическая или роботизированная техника не предполагает разрезания нескольких сантиметров на брюшной стенке, только через несколько меньших сантиметровых надрезов вставляются в брюшную полость инструменты и камеры, и хирург наблюдает за операционным пространством на мониторе.

Аналогичным образом, в технике использования робота через небольшие разрезы, вводятся руки робота и 3D-камера, хирург управляет роботом с помощью специальной консоли, где получается трехмерное изображение.

С точки зрения онкологической эффективности (количество возможных положительных полей, то есть наличие раковых клеток в линии разреза), классические и эндоскопические процедуры сопоставимы. В эндоскопических методах пациент не подвергается значительной кровопотере, кроме того, время восстановления короче из-за меньшего количества приоперационных повреждений тканей.

Реабилитация после удаления простаты при онкологии

Рак простаты развивается из атипичных клеток, которые представляют собой видоизмененные нормальные клетки с нарушенной программой деления. На начальной стадии развития рак простаты находится в пределах органа, не распространяется метастазами. Простата увеличивается в размере, может появиться дискомфорт при мочеиспускании. С ростом опухоли дискомфорт возрастает, нарушается мочеиспускание, появляется боль в области паха, промежности, боль может отдавать в область прямой кишки, поясницу. Опухоль выходит за пределы органа, распространяясь в близко расположенные к простате органы и ткани, регионарные лимфатические узлы. Растущая злокачественная опухоль дает метастазы, поражая отдаленные лимфатические узлы и отдаленные органы.

Когда рак простаты обнаруживают на поздней стадии развития прогноз заболевания негативный. Каждый мужчина должен регулярно проходить обследование у врача-уролога на заболевания простаты, своевременно лечить заболевания мочеполовой системы. Причинами развития злокачественной опухоли часто становятся хронические воспалительные процессы в простате, аденома простаты. Нелеченные патологические процессы в простате приводят к развитию тяжелых заболеваний, удалению предстательной железы. Последствия удаления простаты при раке у мужчин могут быть различные, в том силе нарушение мочеиспускания, ретроградная эякуляция, проблема с потенцией.

Радикальную операцию чаще проводят молодым мужчинам. В возрасте старше 70 лет, при опухоли небольшого размера, если заболеванию сопутствует большое количество различных патологий, врач выбирает выжидательную тактику. Пациент регулярно проходит обследование, врач наблюдает за динамикой роста опухоли. В случае удаления опухоли пациенту требуется пройти реабилитацию, которая помогает восстановить функции. Реабилитация после операции рака простаты помогает снизить риск развития серьезных осложнений.

После операции рака простаты реабилитация может занимать различные периоды времени – это зависит от метода лечения, возраста, состояния здоровья. Самый длительный послеоперационный период после удаления рака простаты – это восстановление после простатэктомии. Пациента переводят в реанимацию после удаления рака простаты, где за ним наблюдают определенное время, чтобы предупредить развитие осложнений. Физическая активность после операции рака простаты дозированная, зависит от состояния здоровья больного, наличия послеоперационных осложнений. Физические нагрузки после операции рака простаты следует начинать только после консультации с врачом.

Пациент через некоторое время после операции начинает заниматься ЛФК в группе под присмотром инструктора в реабилитационном центре клиники. Затем он может продолжить занятия в домашних условиях после консультации с врачом. ЛФК после операции рака простаты включает упражнения для восприятия мускулатуры малого таза, для напряжения мышц малого таза, мочевого пузыря. Для восстановления мочеиспускательной функции используют электростимуляцию мышц малого таза.

Классическая хирургическая техника — как удаляют простату

В классической или открытой технике процедура выполняется под общим эндотрахеальным наркозом в положении на спине. Хирург рассекает кожу живота по средней линии между пупком и лобковым симфизом. Затем он рассекает подкожную (жировую) ткань, разрезает фасцию, раздвигает мышцы и обнажает мочевой пузырь.

Предстательная железа расположена в малом тазу, прилегающем к мочевому пузырю, мочеиспускательный канал проходит через простату. Он разрезан позади лобкового симфиза, рассечен предстательной железой с семенными пузырьками. Простата и семенные пузырьки отрезаются от мочевого пузыря.

Во время процедуры удаления предстательной железы у пациента вставляется катетер для мочевого пузыря, на котором срезанный уретральный пузырь и мочевой пузырь слиты так, что моча вытекает естественным путем. Следует отметить, что во время процедуры удаляется фрагмент в несколько сантиметров мочеиспускательного канала, который вытягивается через предстательную железу. Поэтому после анастомоза половой член втягивается внутрь на несколько сантиметров, что создает впечатление его укорочения.

Тазовая область и сама предстательная железа являются органами, которые в значительной степени снабжаются кровью, поэтому процедура несет в себе риск кровопотери, и некоторым пациентам требуется переливание крови.

Поэтому перед операцией кровь и плазму специально готовят для пациента. Если кровь данной группы недоступна на станции донорства крови (это относится к редким группам крови, например, резус-отрицательный, особенно во время курортного сезона), процедура не может быть проведена. В этой ситуации нужно, чтобы семья пациента сдавала кровь даже другой группе, тогда можно заказать кровь, например, из другой области. Существует также процедура, при которой пациент сдает кровь для себя в определенное время перед операцией.

Стоит отметить, что процедура ТУР, то есть трансуретральная резекция предстательной железы, является основным методом хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, а не рака простаты.

В случае рака ТУР может проводиться только в качестве паллиативного лечения задержки мочи с намерением освободить пациента от ношения катетера.